典型的急性膽曩炎可有并發癥，發熱、疼痛可引起胎兒窘迫及誘發宮縮引起流產、早產的危險，可威脅母兒生命。這兩個病例是巧合？還是妊娠合并膽囊炎 就在我們身邊？特別是像孕媽，孕前并無膽曩炎的自覺癥狀，由于妊娠期的生理改變及一些誘發因素而首發膽囊炎更應給予重視。所以，今天我們就來談談這方 面的話題。

　　半數以上的膽囊炎常合并膽囊結石，結石一旦嵌頓，可引起膽曩出口梗阻，膽囊內壓增高，膽囊壁血運不良，發生缺血性壞死，淤積的膽汁可刺激膽囊壁， 引起化學性炎癥。

　　另外，膽汁淤積，細菌可繁殖，經血流、淋巴或膽道逆行進入膽囊，促使急性膽囊炎的發生。

　　妊娠之后的生理改變有增加膽結石形成的危險性，因素包括：

　　1.膽酸池變小。妊娠期膽汁酸增加，膽固醇分泌增多；

　　2.妊娠期膽囊肌肉由于黃體酮的作用乙而松弛，膽囊排空緩慢，有利于形成結石；

　　3.妊娠中、晚期女性，膽囊容量將增加2倍。妊娠時腹內壓增高，迷走神經興；

　　4.奮性增強；

　　5.某些孕媽咪的不正確飲食結構，攝入過多高脂肪、高蛋白的食品。

　　總而言之，膽道張力下降，膽汁排空延遲，膽汁淤積，膽固醇處于飽和狀態，這些因素共同為妊娠期膽曩炎的發生埋下了隱患。

　　妊娠合并膽囊炎有哪些癥狀？

　　外科學是這樣描述急性膽囊炎和膽囊結石的典型臨床表現的：上腹部持續性痛，陣發性加劇，并向右肩背部放射，常伴有惡心、嘔吐、發熱等癥狀。體格檢 查時常出現右上腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張，多數患者右肋下緣可觸到隨呼吸運動觸痛的腫大膽囊，醫學上稱之為Murphy征陽性，這是急性膽囊炎的典型體征。 大約70%-80%的患者有反復發作的膽絞痛病史和腹痛發作前進食油膩飲食的經過。

　　但是，由于妊娠期解剖學和生理學方面特異性變化，使這些癥狀和體征發生了微妙的改變。大多數妊娠合并膽囊炎孕媽咪的最常見主訴是腹痛，而胃腸脹氣 、燒心、不能耐受油膩食物等非孕期膽囊疾病的特征性表現在孕期不再典型，

　　尤其是妊娠腹壁松弛，炎性滲出物易積聚在盆腔，使腹痛癥狀不典型，且murphy征陽性者也極少出現。

　　孕媽咪到妊娠中晚期子宮不斷增大，使一些內臟器官移位，導致膽囊炎引發的急腹癥臨床表現、體征常不典型，甚至還與產科的其他疾病混淆。

　　●妊娠合并膽囊炎早孕階段出現的惡心、嘔吐需要與早孕反應和妊娠劇吐相鑒別。

　　●妊娠期間流產、早產以及正常分娩時的宮縮痛、胎盤早剝、HELLP綜合征等疾病均會有腹痛的癥狀，特別是當膽囊炎的炎性刺激出現宮縮時，更難分辨孰是 孰非了。

　　●另外，其他內科和外科疾病如急性胰腺炎、急性胃潰瘍、肝炎、肺炎、腎盂腎炎和闌尾炎等均與膽囊炎有著相似的癥狀和體征，化驗檢查也會出現白細胞 計數上升、血沉增快、血清堿性磷酸酶和淀粉酶輕度上升，因此使得妊娠合并膽曩炎的診斷更加撲朔迷離，這就是臨床妊娠合并膽囊炎容易誤診的主要原因。

　　對妊娠和胎兒有哪些影響？

　　急性膽囊炎輕癥者最初的表現是發熱、腹痛，此階段干萬不能掉以輕心，因為疾病如果不加以控制容易引發一系列的后續問題，如胰腺炎、膽總管炎、膽囊 積膿、穿孔、膽總管囊腫破裂及急性腹膜炎等，進展到該階段時，不僅治療更加困難，而且還會威脅到孕媽咪的生命安全，如果是在孕28周前，胎寶貝在體外沒 有存活能力，為了搶救孕媽咪的生命將不可避免付出胎兒的生命代價。

　　通過哪些檢查手段可以確診？

　　對于膽道疾病，影像學檢查是確診依據，常用的方法是腹部超聲，一些大醫院還有計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、磁共振胰膽管造影術（MRCP ）、內窺鏡超聲（EUS）和內窺鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）。

　　由于受到妊娠的限制，對于孕媽咪來說B型超聲檢查是本病的首選檢查方法，其對膽囊結石診斷率在95%以上。超聲下膽囊炎的典型聲像國可見膽囊腫大，壁 厚，多數急性膽囊炎合并膽石，可見膽石光團及聲影，膽汁內沉淀物及膽曩收縮不良。膽總管梗阻時，還可見膽總管擴張。

　　另外，一些實驗室化驗可以提供診斷參考，例如白細胞計數、肝功能、血漿膽紅素、淀粉酶、堿性磷酸酶和脂肪酶測定，但如前所述妊娠期間白細胞計數會 升高達5-12×10/L，堿性磷酸酶在妊娠期可升高至2倍，血漿總膽汁酸水平也可升高。因此，實驗室檢查不具有特異性。

　　由于妊娠期間的膽囊炎容易和多種疾病混淆，因此確診需要依靠詢問既往的病史、此次發病前的誘因，以及細致的查體，多次的化驗檢查來綜合判斷。

　　妊娠合并膽囊炎可以保守治療嗎？

　　妊娠期急性膽囊炎、膽囊結石的處理與急性闌尾炎不同，一般主張采用非手術治療，尤其是在妊娠早期和晚期兩個階段。妊娠期急性膽囊炎、膽囊結石的孕 媽咪大部分經過保守治療可以獲得緩解。

　　●在急性發作期時應禁食，使膽囊得到充分休息，以緩解疼痛，并給予孕媽咪靜脈輸液以補充必要的營養。

　　●治療方案的關鍵是通過抗生素抑制炎癥，加用利膽的藥物增加膽汁的排泄，對于出現宮縮的孕媽咪還要應用抑制宮縮的藥物，疼痛嚴重的孕媽咪還可以適 當給予解痙及止痛藥物。值得提一句的是通常使用的嗎啡類止痛藥由于增加膽道包括約肌的痙攣反而會增加疼痛，因而在此類情況時是不能使用的。

　　●大腸桿菌、克雷白氏菌和腸球菌是膽囊炎的主要病原菌，厭氧菌感染少見，因此需選擇對這些病原菌有效的抗生素。孕期使用抗生素還要兼顧對胎兒的影 響，要充分評估母體用藥潛在獲益和已知或未知的胚胎或胎兒風險，選取對胎寶貝副作用最小的藥物。

　　應盡量避免在妊娠早期手術，以免發生流產，宜選擇在妊娠中期或分娩后進行。有文獻報道，孕中期進行手術胎兒病死率小于5%。手術方式力求簡單，減少 對腹腔的干擾，減少對母兒的侵害。手術方式一般采用膽囊切除術，有研究認為妊娠期進行腹腔鏡膽曩切除也是安全的，當然這種手術技術難度要求較高，需要 依靠當地醫院外科的技術支持。

　　妊娠晚期出現的膽囊炎若維持妊娠至足月，應該根據骨盆情況、宮頸條件及胎兒大小，尤其需要考慮孕媽咪的一般狀況，選擇適宜的分娩方式，膽囊炎并不 是剖宮產指征。

　　對于需要剖宮產的孕媽咪可先進行剖宮產術再進行膽囊切除術，因為手術切口相距較遠，傷口愈合等級不一致，不太主張同時進行兩種手術，可以待產后再 進行膽囊的手術。總之，病情允許時應兼顧母兒雙方，盡量避免對胎兒的損害。

　　什么情況下需要手術治療呢？

　　急性膽囊炎的治療期間若出現下列情況時應考慮手術治療：

　　1.非手術治療無效，病情加重；

　　2.上腹部出現腫塊或膽囊積膿；

　　3.有明顯腹膜炎體征，或疑有壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔或膽囊周圍積液；

　　4.出現梗性黃疸，并有膽總管結石、急性膽管炎或急性病情重，難以與急性闌尾炎區別者。

　　妊娠期膽絞痛反復發作超過3次膽結石。

　　孕前就有膽結石的孕媽咪是膽囊炎的高危人群，對于無癥狀的妊娠期膽囊結石者，雖然無需特殊藥物治療，但在生活細節上要特別關注，尤其要把好飲食關 ，少吃油膩食品、動物內臟等，多吃水果蔬菜，適當活動。

　　對于妊娠期膽囊炎急性發作或出現過膽絞痛的孕媽咪，大部分可通過飲食控制，解痙、抗炎和止痛藥等措施緩解病情，但孕期很容易再次發作，此類人群需 要提高警惕。

　　飲食上必須少食多餐，避免高脂肪、高膽固醇飲食，忌吃辛辣刺激的調味品和煎炸食品。

　　建議多飲水利于膽汁的稀釋，多食用綠色蔬菜及水果補充維生素，攝入低脂肪、低膽固醇的半流食和軟食，適當提高花生油等植物油的攝入比例。

　　在生活上應避免過度勞累，從而避免反復發作。

（編輯：愛動腦）